copie de l'article paru sur
Sud-Médecine
DÉBAT SUR LES
GÉNÉRIQUES
Économies de bout de
chandelle ?
Sud Médecine a organisé au palais
Maeterlinck à Nice son premier débat sur le
thème du droit de substitution des pharmaciens en
réunissant autour de la même table:
médecins, pharmaciens, industriels du
médicaments et représentants de la C.P.A.M.
des Alpes-Maritimes.
- M. Roland Conte (CPAM):
- Dr Patrick Feneau (pédiatre, Cagnes sur
Mer)
- M. Loic Glrot (Laboratoires Elaiapharm)
- Dr Jean-Francois Guilbert (Président du CO
des pharmaciens PACA)
- M. Pierre Hillion (Rédacteur en chef, Sud
Médecine)
- Dr Charles Nahmanovici (Directeur de la
publication, Sud Médecine)
- Mlle Véronique Clouet (Erpi Santé,
grossiste-répartiteur)
- M Jacques Richard (Pharmacien, Nice)
- M. Maclou Rigobert (CPAM)
- Dr Lyonel Rossant (Directeur de la
Rédaction, Sud Médecine)
- M. Bernard Schneider (Président du syndicat
des pharmaciens, Menton)
- M. Frédéric Véricel
(Laboratoire Elaiapharm)
- Dr Marie Zartarian
(LaboratoireThéramex)
-
- Dr Jacques Schweitzer président du CO des
A-M, empêché, s'est excusé.
- L'OCP, grossiste-répartiteur (Mr Thierry
Fissolo) n'a pas souhaité participer au
débat
- M Jean-Pierre
Roy (Pharmacien, Le Cannet) soufrant ,
s'est excusé.
Sud Médecine: Ce débat est donc
consacré aux génériques et au droit
de substitution. Peut-on dire que le droit de
substitution donne la possibilité au pharmacien de
changer la prescription du médecin et de donner un
autre médicament à la place de celui qui
est prescrit ?
J-F. Guilbert: Non, cette définition est
mauvaise. Le médicament reste le même, c'est
le nom de marque qui change.
B. Schneider: En fait, le vrai
générique est désigné par sa
désignation en DCI (dénomination commune
internationale) suivi du suffixe Ge ou du nom de
laboratoire. Il y a également des
génériques déguisés sous un
nom de fantaisie et cela fausse un peu le
problème.
J-F. Guilbert: Le droit de substitution devait
ne s'appliquer qu'aux génériques.
C'est-à-dire remplacer un générique
par un autre générique. La ministre Mme
Aubry a voulu également l'appliquer au produit
princeps. En clair, les pharmaciens voulaient pouvoir
remplacer une amoxiciline par une autre mais avec le
nouveau texte de loi, ils pourront aussi remplacer par
exemple le Clamoxyl (produit princeps) par une
amoxicilline générique à condition
qu'elle soit moins chère. Le gouvernement veut
réduire les dépenses
Le gouvernement veut réduire
les dépenses
B.Schneider: Il y a là un
problème politique et économique. Le
gouvernement veut réduire les dépenses et
pense pouvoir le faire par la promotion des
génériques qui pourraient
représenter 30% des prescriptions.Malgré
les incitations, le marché ne démarre pas.
Le gouvernement veut donc impliquer les pharmaciens pour
augmenter la part du marché
générique. En réalité, il
faudrait inciter les médecins à prescrire
en DCI.
J-F. Guilbert: La prescription en DCI n'est
autorisée par le code de Santé publique que
pour les produits grand public. De toute façon,
les génériques les plus prescrits sont ceux
qui sont présentés aux médecins lors
visite médicale et ce sont les mêmes
labortoires qui visitent les pharmaciens. Le vrai
problème se pose le week-end pour des produits de
fantaisie inconnus lorsque le pharmacien de garde doit le
donner en urgence.
Sud Médecine: quel est
l'intérêt du droit de substitution pour les
pharmaciens ?
B. Schneider: Pour prendre l'exemple de
l'amoxicilline, il y a 57 présentations. C'est
impossible à gérer dans une officine. Pour
la carbocystéine, il y a de nombreuses formes avec
ou sans sucre. Mais on arrive à des choses
extraordinaires. Le Rhinathiol, produit princeps, vient
d'être déremboursé alors que les
génériques restent remboursés. Ce
cas de figure n'était pas prévu !
V. Clouet: Il est impossible d'avoir tous les
génériques en stock. D'une part, il y a un
problème de place et d'autre part un
problème de durée de péremption. En
Allemagne, les répartiteurs ont eu de gros
problèmes à ce sujet. Aux USA, il y a 50%
de génériques mais le système de
soins est tout à fait différent et
incomparable. Il faut donc revoir le problème des
marges
Sud Médecine: Quels sont les
inconvénients des génériques ?
B. Schneider: La vente des
génériques s'accompagne automatiquement
d'une chute des bénéfices puisque les
génériques doivent être moins chers
que les autres produits du marché. Les pharmaciens
ont donc entamé des négociations avec le
gouvernement car ils veulent bien promouvoir les
génériques mais ils ne veulent pas
déposer le bilan. Il faut donc revoir le
problème des marges (il faut que la marge soit
identique pour le produit princeps et le
générique) ou celui des remises
commerciales.
J-F. Guilbert: Il faut signaler que le droit de
substitution a toujours existé en urgence pour le
pharmacien. En garde, si le produit prescrit n'est pas
disponible, le pharmacien téléphone au
médecin et s'il ne peut le joindre a
déjà le droit de remplacer le
médicament prescrit.
M. Zartarian: La loi qui est en discussion,
demande après première lecture au
sénat, qu'en cas de substitution, le nom du
pharmacien et sa signature soient mentionnés sur
l'ordonnance.
J-F. Guilbert: Oui. C'est plutôt
folklorique. Il y a toujours eu le tampon du pharmacien
sur l'ordonnance et je ne pense pas que la signature
manuscrite soit primordiale. Avec la carte Vitale, il n'y
aura pas de signature manuscrite mais une signature
informatique. De toute façon, le pharmacien ne
substitue qu'à l'intérieur d'une liste
officielle publiée par l'agence du
médicament. Le gouvernement espère
économiser 4 milliards. Je doute que ce chiffre
soit atteint car sur la liste des produits, ce sont
surtout l'amoxicilline et la carbocystéine qui
donnent lieu actuellement à des prescriptions de
génériques, soit à peine le quart
des possibilités.
P. Feneau: Je suis le seul médecin
à intervenir ici et je voudrais dire que les avis
des praticiens que je côtoie sont partagés.
Certains sont contre car ils estiment que la prescription
est de leur seule responsabilité. La
liberté de prescription est primordiale dans le
contact médecin-malade. Une ordonnance, c'est la
fin d'une consultation et c'est un lien de confiance
entre le patient et son médecin. Cette
liberté implique la responsabilité et la
responsabilité implique la liberté de
prescription. A la fin de la consultation, le patient se
dit que si son médecin a prescrit tel
médicament, c'est qu'il estime que c'est le
meilleur pour son cas. Si le pharmacien donne un produit
de nom différent, le lien de confiance avec son
médecin est perturbé. De plus, si on
accepte ce droit de substitution, si on met le doigt dans
cet engrenage, pourquoi ne pas accepter plus tard le
droit de suppression ? De plus, je signale que prescrire
en DCI est beaucoup plus long et compliqué qu'un
nom commercial. J'ai des doutes sur les économies
qui seront faites et je crois qu'il s'agira surtout
d'économies de bout de chandelle. J'ai surtout
peur qu'en se concentrant sur ce thème, on passe
à côté des vrais problèmes car
il y a d'autres solutions pour réduire les
coûts: délivrer les médicaments
à l'unité ou pour une semaine, promouvoir
des consultations plus longues qui éviteraient de
nombreuses prescriptions médicamenteuses
etc....
B. Schneider: Le conditionnement à
l'unité est impossible sur le plan du suivi du
produit. Les unions de consommateurs veulent
connaître le circuit des médicaments:
origine, numéros de lots, date de
péremption et... en cas de comprimés ou de
gélules à l'unité, ce suivi est
impossible. En ce qui concerne le nombre de
comprimés par boîte, on se trouve
confronté au problème de la marge
dégressive: plus un produit est cher, moins la
marge commerciale est grande. C'est vrai que ce
système de conditionnement est
incohérent.
M. Zartarian: Le laboratoire n'est pas seul
libre du choix du conditionnement. Il doit
répondre aux exigences de la commission de
transparence.
L'éducation du
public
Sud Médecine: il y a de nombreuses
possibilités pour le médecin de s'opposer
au droit de substitution: inscrire NS sur l'ordonnance,
conseiller au patient de changer de pharmacien si
celui-ci refuse de délivrer le produit prescrit,
prescrire un produit récent ou un produit ancien
n'étant pas encore
"génériqué" ou encore prescrire
d'emblée le produit le moins cher. En fait, ne
pensez-vous pas que tout passe d'abord par
l'éducation du public afin de modifier son
comportement ?
J.Richard: Oui. C'est au médecin
d'expliquer à son patient que sa prescription sera
peut-être modifiée par le pharmacien mais
que le produit est rigoureusement le même.
P. Feneau: On a d'autres choses à faire
pendant la consultation qu'expliquer la sub- stitution
aux patients. Ce travail incombe aux pharmaciens.
B. Schneider: On a l'habitude dans nos
pharmacies d'être la maison du bon Dieu...On est
tout à la fois l'assistante sociale, le
conseilleur etc. En ce qui concerne la substitution, le
problème est différent selon qu'il s'agit
d'une maladie chronique ou aiguë. Il est
évident que le pharmacien ne va pas changer un
traitement chronique chez une personne âgée
ou habituée à une thérapeutique
particulière. Il ne va pas changer la couleur, la
présentation etc.. Mais en cas d'affection
aiguë, cette substitution ne devrait pas poser de
problème.
J-F. Guilbert: Je répète qu'il ne
s'agit pas de changer la prescription. Elle reste
identique. C'est comme pour un produit injectable: le
médecin n'indique pas la marque de la seringue ou
de l'aiguille. C'est le pharmacien qui la choisit. De
plus, je ne comprened pas la réserve des
médecins. Ce droit de substitution fait partie de
la Convention qu'ils ont signée. Le patient peut
effectivement changer de pharmacie s'il le désire
mais le pharmacien n'est pas tenu par la loi de
délivrer le produit exigé par le patient
.
La confiance du patient vis à
vis du pharmacien
V. Clouet: On parle ici de la confiance entre
le médecin et son patient. Il faut aussi parler de
la confiance du patient vis à vis du pharmacien.
Pour une préparation magistrale, lemédecin
ne s'inquiète pas de la provenance des principes
actifs. D'ailleurs avant les années 45, les
médecins ne prescrivaient quedes
préparations. La liberté de prescription
existait déjà et les médecins ne
s'inquiétaient pas de l'origine des produits de
base. Les produits commerciaux de marque sont
relativement récents. Je rappelle aussi que le
pharmacien est co-responsable des prescripions et que
c'est à lui que revient la charge de
vérifier les ordonnances.
B. Schneider: Il reste en suspens le
problème des excipients: sucre, alcool etc... Quoi
qu'il en soit, le principal reste la qualite de la
relation entre le médecin et le pharmacien. Si le
pharmacien s'investit dans le génériques,
il peut le faire en parfaite entente avec les
médecins alentours.
J. Richard:
M.Roy,
pharmacien au Cannet, a déjà lancé
l'idée. Il a prévenu les médecins
par courrier et aucun ne s'est estimé
troublé. Depuis, une centaine de pharmaciens l'ont
suivi et remplacent les génériques par
d'autres. C'est Mme Aubry qui désire
qu'on puisse également substituer au
médicament princeps. Ce n'est pas notre
volonté. Il faut être clair. Le
médecin n'a pas d'intérêt financier
à prescrire un générique. Le
pharmacien non plus mais pour lui c'est utile pour la
gestion de son stock.
En France, la Recherche
régresse.
Sud Médecine: Qu'en pense l'industrie
pharmaceutique ?
M. Zartarian: Le problème des
médicaments généricables ne se pose
que pour des produits de plus de dix ans sur le
marché. Les pouvoirs publics espèrent que
les génériques vont prendre 30% de la part
du marché comme en Angleterre ou en Allemagne,
avec la possibilité d'une substitution totale,
c'est-à-dire de produit princeps à
générique et de générique
à générique. Le gouvernement
conseille à tous les laboratoires de faire des
génériques. Il y a là un
véritable enjeu économique qui risque
d'opposer médecins et pharmaciens et diminuer
l'intérêt de la formation des
laboratoiresenvers les médecins, puisque les
laboratoires génériqueurs pourront aussi
s'adresser direc-tement aux pharmaciens. C'est aussi pour
cette raison que la loi anti-cadeaux pour lespharmaciens
(365-1 CSP) est inscrite au projet PLFSS99. Le vrai
problème est aussi politique. Ou bien, on se donne
les moyens d'avoir une recherche française
performante, ou bien on fabrique des
génériques. Ce sont deux options
différentes. En France, la recherche
régresse. On était le deuxième pays
en découverte de molécules dans les
années 80 et on est 6e sur 10 maintenant
derrière les USA, I'Allemagne, le Japon, la
Suisse.
F. Vericel: Il suffit de voir que de gros
laboratoires comme Sanofi et Synthelabo envisagent de
fusionner pour atteindre la dimension critique
nécessaire pour faire de la recherche. Pour les
labos, I'industrie du génériques est
intéressante car il y a de nombreuses parts de
marché à prendre et le chiffre d'affaires
va aller en augmentant.
B. Schneider: Beaucoup de médecins
aujourd'hui utilisent des molécules
récentes et donc le problème des
génériques est un faux problème. Je
pense que déclarer qu'on fera une économie
de 4 milliards n'est qu'un effet de manche. Mais, c'est
la Loi et on s'y fera même si on discute pour le
principe.
Quatre milliards d 'économie,
c'est une paille
P. Feneau: 4 milliards d'économie sur
1700 milliards, c'est une paille !
B. Schneider: Oui, c'est certain, ce sont des
économies de bout de chandelle. Il vaudrait mieux
ne pas rembourser les produits inutiles.
R. Comte: La sécurité sociale est
supposée être en déficit depuis des
décennies, et nos politiques ont engagé
divers plans de redressement qui se sont
avérés, pour la plupart, inefficaces.
L'économie réalisée par la mise en
œuvre des médicaments
génériques semble effectivement peu
importante par rapport au déficit
prévisible, mais en tout état de cause,
cette mesure a le mérite de l'originalité
et n'altère en rien la qualité des soins,
objectif de toute politique de santé. C'est peu
mais il faut éduquer les patients à la
base.
Sud Médecine: Quelles sont les
responsabilités en cas de substitution ? En cas
d'allergie par exemple ?
J-F. Guilbert: Il n'y a rien de changé:
dès lors que le pharmacien substitue sur la liste
de l'agence du médicament il n'a pas de
responsabilité différente de ce qui existe
actuellement. L'allergie à l'amoxicilline concerne
toutes les amoxicillines. De plus un accident allergique
ne peut être reproché à un
médecin puisque par définition, c'est
imprévisible.
M. Zartarian: Seules des études de
bio-équivalence sont nécessaires pour
élaborer un dossier de génériques.
Il s'agit de dossiers accélérés plus
faciles à réaliser. En France, le
générique fait référence au
principe actif. La définition du
générique est complexe puisqu'en Europe,
c'est la loi du produit "essentiellement similaire " qui
fait loi: si un produit donne à la suite de son
métabolisme la même substance active, on
parle de produit "essentiellement similaire". Des
produits comportant des sels différents peuvent
donc être essentiellement similaires ou
génériques même si la DCI est
identique (exemple: valérate d'estradiol et
estradiol, DCI = estradiol).
Il ne peut y avoir de
génériques rentables sans droit de
substitution
J.Richard: J'ai l'impression que la
prescription des génériques se fait surtout
en ville. Les médecins jeunes du centre des
grandes villes prescrivent facilement des
génériques. Dans les petites
localités, c'est plus difficile. Mais je suis
optimiste. Avec un peu de communication, le message va
passer.
B.Schneider: Le système va tourner mais
je suis sceptique quant aux résultats sur
l'économie réalisée.
J-F. Guilbert: Il ne peut y avoir de
génériques rentables sans droit de
substitution. Mais ce qui nous importe le plus, c'est la
Santé publique. Il faut une certaine
cohérence entre le médecin et le pharmacien
pour faire faire des économies à la
sécurité sociale et pour que le patient
soit toujours aussi bien soigné car, c'est bien
là l'essentiel.
|
