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Œil et diabète-----Les maladies rétiniennes-----DMLA: Dégénérescence Maculaire Liée à l'Âge

Les glaucomes-----La prévention et le traitement du décollement de la rétine-----La prévention des traumatismes oculaires

La rétinopathie des prématurés-----Les membranes pré-rétiniennes-----Amblyopie

La toxoplasmose-----Les affections de la cornée et la kératoplastie-----La cataracte et son traitement

 

La rétinopathie des prématurés: un enfant prématuré est un enfant né avant la trente septième semaine. Son organisme est immature. La maturation se poursuit après la naissance. La rétine est particulièrement sensible aux modifications du métabolisme tissulaire. C'est la raison pour laquelle les enfants prématurés peuvent développer une rétinopathie, représentée ici par une prolifération d'éléments à la périphérie de la rétine immature.

Les facteurs de risque: la rétinopathie du prématuré est d'origine multifactorielle. Par deux caractéristiques, en l'occurrence le poids de naissance et l'âge gestationnel, la prématurité constitue en elle-même un facteur de risque.

Pour les prématurés dont le poids de naissance est inférieur à 1 000 grammes, le risque est de 50 %. Il n'est que de 1 % pour les enfants de plus de 2 000 grammes. De même, le risque est prépondérant pour les prématurés nés avant la trente-quatrième semaine. Parmi les autres facteurs de risque, il convient de citer la détresse respiratoire, ainsi que le diabète ou l'anémie des futures mères.

Les différents stades: l'examen du prématuré se fait entre la sixième et la huitième semaine, date d'apparition des premiers signes de la rétinopathie. La rétinopathie des prématurés a abouti à une classification internationale, établie à Calgary en 1984. Elle repose sur trois critères :

1 la localisation,

2 l'étendue,

3 la gravité de la néovascularisation.

L'évolution de la rétinopathie des prématurés peut se faire vers la régression; celle-ci est d'autant plus rapide et complète qu'elle survient précocement. Elle peut atteindre 80 % pour le stade I. L'aggravation est insidieuse ; elle est caractérisée par une extension des anomalies fibrovasculaires. Elle peut conduire à une amblyopie, c'est-à-dire à la cécité de l'œil atteint. La rétinopathie des prématurés est une des causes de décollement de la rétine du sujet jeune. La surveillance à long terme des patients ayant présenté une rétinopathie des prématurés est donc extrêmement importante.

Les autres complications liées à la prématurité: parmi les autres complications liées à la prématurité, figurent essentiellement la myopie et l'astigmatisme. Pour les enfants prématurés, la myopie a une incidence de 30 à 50 %, alors qu'elle n'est que de 5 à 19 % pour les enfants nés à terme.

 

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Les membranes pré-rétiniennes

Un rappel anatomique

Tout d'abord, il convient d'avoir en mémoire que l'œil constitue un récepteur relié au cerveau. Il n'est en fait qu'une extension du cerveau. Par ailleurs, un certain nombre de milieux transparents sont nécessaires pour capter la lumière et la transformer en signal électrique. Les milieux transparents sont les suivants dans l'ordre de traversée par la lumière : la cornée, le cristallin, le vitre et la rétine. Cette dernière est une membrane neurologique qui recouvre l'intérieur de l'oeil. La rétine se décompose en deux parties : . Une partie centrale, la Macula. La Macula sert à l'analyse fine du signal. Autrement dit, elle permet la lecture, la reconnaissance des caractères et l'analyse des images. . Une partie périphérique, la rétine périphérique. Cette partie est la plus importante de la rétine sur un plan quantitatif. Elle permet de s'orienter. Toutes les informations intégrées au niveau de la rétine sont transmises au cerveau par l'intermédiaire du nerf optique.

Maladies de la Macula: les affections de personnes âgées sont mieux connues depuis les progrès des techniques d'examen du fond d'oeil: biomicroscopie. Elles sont représentées principalement par les membranes cellophanes et le trou maculaire.

Les membranes cellophanes: il s'agit d'une prolifération cellulaire qui recouvre la macula. La membrane crée des plis au niveau de la macula et la formation d'un oedème au niveau de la rétine à l'origine d'une vision déformée des objets et d'une gène à la lecture.

Le trou maculaire: il s'agit d'un épaississement de membranes d'origine vitrine ou d'une prolifération de cellules. Ces dernières vont ouvrir la rétine. Les bords du trou ainsi crée vont se décoller. La vision sera inférieure à 1/10°. Le scotome formé empêchera, par exemple, le patient de regarder la télévision.

Traitements: Le traitement consiste en l'ablation des membranes cellophanes ou de la hyaloïde postérieure : enveloppe du vitré, ou de la limitante interne, à l'origine de la formation du trou maculaire. Cette technique micro chirurgicale est délicate car l'épaisseur des membranes n'excède pas 6 microns. Elle nécessite le recours à un microscope opératoire complété d'une lampe à fente lumineuse qui permet au chirurgien de mieux distinguer les reflets de la membrane.

Les résultats de cette chirurgie ont été analysés et sont satisfaisants. En effet, toutes les cellules non fonctionnelles avant l'intervention ne sont pas définitivement détruites, ce qui permet d'obtenir un bon pourcentage de récupération visuelle. Dans 96,5% des cas, la trace du trou maculaire disparaît un mois après l'intervention, le fond de l'oeil reprend un aspect normal, de nombreux patients retrouvent une qualité de lecture satisfaisante. Autrement dit, cette chirurgie est plus qu'une chirurgie de sauvetage d'où l'intérêt d'un diagnostic précoce. Le taux d'échec n'est que de 3,5 %. Les complications postopératoires sont rares, représentées surtout par une accentuation des opacités du cristallin et par le risque de décollement de la rétine dans 1,9 % des cas.

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Amblyopie

Définition de l'amblyopie: l'amblyopie est une mauvaise vision qui ne s'explique pas par une anomalie visible de l'oeil mais par un défaut d'utilisation de l'image par cet œil.

Une maladie d'origine infantile: il est estimé que 3% des Français ont un œil paresseux. Pour les 780 00O naissances survenues en France en 2001, 23 400 cas courent le risque de développer une amblyopie. Chez l'enfant, il est très facile d'intervenir sur une amblyopie jusqu'à deux ou trois ans. De deux ou trois ans à cinq ou six ans, cela devient plus difficile. Après six ans, cela devient presque impossible. Par conséquent, il est capital de développer une volonté de dépistage et de prise en charge précoce. Un examen spécialisé s'avère donc nécessaire devant tout signe paraissant anormal, même avant un an.

Le développement de l'acuité visuelle du bébé: à la naissance, le bébé a une vision d'environ un vingtième. Sa vision évolue très rapidement. À trois mois déjà, il a un dixième. Il a donc une assez bonne perception du monde environnant. À six mois, le bébé a deux dixièmes. Cette vision permet par exemple à un adulte de lire un journal dont les caractères ne sont pas trop petits. Le bébé a donc accès à une marge d'informations beaucoup plus importante. À douze mois, le bébé approche les quatre dixièmes. Il est environ à mi-chemin de la vision adulte. En effet, les tests effectués sur les bébés sont plus faciles que les tests effectués sur les adultes. Nous ne demandons pas au bébé de reconnaître une image, mais d'être capable de repérer une image. À deux ans et demi ou trois ans, l'acuité visuelle du bébé est presque complète.

Le champ visuel est l'étendue de l'espace dans lequel il est possible de détecter un stimulus. Le champ visuel du bébé de deux ou trois mois est très petit. À un an, le champ visuel est presque complet.

La prévention: nous insistons sur l'importance des examens suivants :

. examen néonatal,

. suivi entre deux et quatre mois par le pédiatre,

. visite du neuvième mois,

. visite entre 25 et 30 mois.

La correction optique du bébé: il faut se méfier, un déficit principal peut en masquer un autre. Certains enfants ont vu leur développement psychomoteur transforme, lorsque vers 9 mois, les médecins se sont aperçus qu'ils avaient un défaut de vision corrigible avec une paire de lunettes. Ce que nous voyons n'est rien que ce que nous avons appris à voir. L'opticien a pour rôle d'installer les lunettes sur le visage du bébé, ce qui n'est pas si simple. La paire de lunettes ne doit pas être dangereuse, ne doit donc pas être en métal, et les verres doivent être situés bien en face des yeux, malgré les mouvements du bébé. Les paires de lunettes de bébé doivent avoir un pont large et une implantation des branches différente de celle des adultes. Certaines ont des zones translucides qui aident les yeux à se redresser.

 

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La toxoplasmose

Une maladie parasitaire: la toxoplasmose est due au Toxoplasma gondii - protozoaire qui ne se développe qu'au sein d'un certain type de cellules, notamment nerveuses.

Par ailleurs, l'hôte définitif de ce parasite est le chat. La France comptant 9 millions de chats, cela explique l'importance et la fréquence de cette maladie dans notre pays. Peuvent être infectés les mammifères, les oiseaux et les reptiles. Le Toxoplasma gondii peut prendre trois formes: une forme contaminante excrétée par le chat (jusqu'à 10 millions de parasites par jour), une forme à multiplication rapide (infection aiguë provoquant une inflammation) et une forme à multiplication lente au sein d'un kyste (infection chronique des tissus). Les modes de transmission sont multiples: la viande peu cuite (bœuf, poulet...), les fruits et légumes, les aliments contaminés par les insectes, le manque d'hygiène, le lait, l'eau ou encore les projections accidentelles dans les laboratoires.

La toxoplasmose congénitale: la gravité de la toxoplasmose est représentée par la forme dite congénitale de la maladie, qui atteint le fœtus quand l'affection est contractée par la mère au cours d'une grossesse car le toxoplasme se localise avec prédilection au niveau de la rétine centrale de l'enfant, réalisant des lésions de chorio-rétinite toxoplasmique, irréversibles, unies ou bilatérales, susceptibles de récidive au cours de l'enfance.

En France, 85% des femmes en âge de procréer présentent encore une sérologie négative pour la toxoplasmose. N'étant donc pas immunisées, elles sont susceptibles de contracter cette affection au cours de la grossesse développant une infection le plus souvent cliniquement inapparente. Le dépistage systématique par sérologie de la toxoplasmose dès le diagnostic de grossesse est donc impératif et existe en France depuis 1978. Une surveillance par contrôle sérologique mensuel chez les femmes non immunisées existe depuis 1992.

Un traitement général est institue en cas de modification de la sérologie, suivi d'un contrôle sérologique de l'enfant post-accouchement. Les études révèlent que chaque année 100 000 femmes enceintes sont contaminées par la toxoplasmose et que le traitement in utero appliqué en cas de séroconversion a permis de faire disparaître toutes les formes graves de la maladie : formes neurologiques et cécitantes .

Afin d'éviter toute contamination, plusieurs règles s'imposent tant aux femmes enceintes qu'aux autres personnes :

. éviter de caresser les chats,

. éviter de toucher tout ce qui a pu être en contact avec des chats,

. laver les fruits et légumes,

. se laver les mains,

. laver le matériel qui a été en contact avec la viande crue,

. éviter de manger la viande séchée,

. bien cuire la viande,

. congeler la viande à - 20 degrés.

Les perspectives thérapeutiques et prophylactiques: il convient d'améliorer la prévention et le respect des règles d'hygiène énoncées ci-dessus. L'espoir d'un vaccin se concrétise progressivement. De fait, plusieurs types de vaccins semblent être efficaces sur les animaux. Le diagnostic biologique s'améliore chaque année, notamment chez les femmes enceintes (amniocentese, détection du génome du parasite). Il convient désormais d'améliorer les thérapeutiques, en diminuant leurs effets secondaires, et de trouver un médicament qui soit efficace sur les kystes, pour traiter les infections latentes. En effet tout sujet ayant contracté une toxoplasmose est susceptible de développer un jour ( baisse de l'immunité, chimiothérapie) une toxoplasmose oculaire (2,5% de la population française). Si les avancées en matière de prévention et de traitement ont permis de faire disparaître les formes les plus graves de la maladie, la toxoplasmose demeure une pathologie cécitante étant pourvoyeuse de malvoyance à long terme même chez le sujet adulte, et ceci d'autant que le taux de recrudescence augmente dans le monde (voyages dans les pays en voie de développement).

 

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Les affections de la cornée et la kératoplastie

Structure et fonction de la cornée

La cornée est un " hublot " transparent qui joue un rôle de protection du globe oculaire, mais qui remplit aussi une fonction optique essentielle : avec le cristallin, elle permet de focaliser les images sur la rétine. Elle est recouverte d'un épithélium qui,lorsqu'il est lésé, provoque une ulcération douloureuse car la cornée est fortement innervée.

Pathologies de la cornée

Les kératites

La transparence de la cornée constitue sa caractéristique principale. La perte de transparence peut et reliée à une infection, à un traumatisme, à des pathologies génétiques.

a. La kératite herpétique L'herpès, souvent cutané et bénin, est beaucoup plus préoccupant lorsqu'il affecte l'oeil se localisant principalement au niveau de la cornée. Heureusement de nos jours les traitements locaux antiviraux sont de plus en plus efficaces, en curatif mais aussi en préventif lorsqu'existent des facteurs déclenchants connus (exposition au soleil}. La gravite de la kératite herpétique reste en majorité représentée par le fait de récidives.

b. Les kératites infectieuses Une contamination infectieuse de la cornée peut être secondaire à un traumatisme ou à des germes particulièrement redoutables : staphylocoques, , pneumocoques etc... atteignant en particulier les porteurs de lentilles de contact. Les kératites amibiennes sont d'apparition récente affectant les sujets qui utilisent l'eau courante pour l'entretien de leurs lentilles.

Les traumatismes

La plaie de cornée par bris de verres (lunettes, pare-brise) est l'accident le plus fréquent. La cause la plus dramatique de traumatisme est la brûlure chimique surtout par produit alcalin (soude, liquide de batterie). En présence d'une telle situation, il est essentiel de rincer immédiatement l'oeil abondamment en passant le visage du blesse sous un robinet pour éviter la pénétration intraoculaire de l'agent chimique. De manière préventive la protection par lunettes est indispensable en cas de manipulation de tout produit chimique.

Les dystrophies

a. La dystrophie de l'endothelium cornéen est une cause fréquente de perte de transparence de la cornée. La dégénérescence de cette couche, chez les personnes de plus de 50 ans est à l'origine d'un oedème cornéen nécessitant une greffe de la cornée.

b. le kératocône est une dystrophie fréquente, souvent familiale, dans laquelle la cornée devient conique, traitée avec grand succès par la greffe de la cornée.

La greffe de cornée

Lorsque la cornée perd de sa transparence, il existe actuellement peu de possibilité de traitement en dehors de la greffe de la cornée nommée kératoplastie. Grâce à l'Établissement Français des Greffes, crée en 1994, les possibilités de greffe de cornée sont améliorées. La cornée malade est remplacée par une cornée humaine prise sur un cadavre. Cette dernière a été placée auparavant pendant trois semaines dans un système de conservation a fin de vérifier sa qualité et de s'assurer que le donneur ne présentait pas de pathologie transmissible. Le vrai problème réside malheureusement encore dans le manque de donneurs. Pourtant le rem placement de la cornée d'un aveugle par la cornée d'un défunt demeure un bel exemple de solidarité humaine réconforte par la science, la générosité et l'habileté des hommes. Est-il plus grande communion que celle-là ?

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La cataracte et son traitement

La cataracte : description et traitement

Quelques définition

La cataracte est l'opacification du cristallin qui se traduit par une baisse de l'acuité visuelle et qui entraîne pour le sujet une gène fonctionnelle dans sa vie courante. Le cristallin est une lentille biconvexe d'une puissance d'une vingtaine de dioptries, soit le tiers de la puissance dioptrique de l'oeil. Cette lentille est à focale variable, ce qui permet, chez le sujet jeune, l'accommodation en vision de loin mais surtout en vision rapprochée.Un appareil photographique ayant été réalisé sur le modèle de l'oeil il est plus aisé maintenant de comprendre son fonctionnement : la cornée représente l'objectif, le cristallin assure la mise au point, tandis que l'iris fait office de diaphragme. Ces milieux habituellement transparents aboutissent à la transmission d'informations lumineuses jusqu'à la rétine, celle-ci pouvant et être comparée à une pellicule qui enregistrerait les images pour les transmettre ensuite au cerveau.

Les symptômes

Le plus fréquemment, la cataracte se manifeste par une baisse progressive de la vision. Elle peut aussi se traduire par des phénomènes d'éblouissement, notamment lorsque la personne qui en est atteinte conduit son véhicule. À un stade plus avance, l'oeil du sujet fait apparaître une pupille blanche, aisément visible par son entourage.

Des chiffres éloquents

La cataracte est la première cause de malvoyance dans le monde. La cataracte est une affection très fréquente, son traitement ne peut être que chirurgical représentant l'intervention chirurgicale la plus pratiquée ; en France 50% des sujets âgés de plus de soixante ans en sont atteints à des degrés divers, 400 000 opérations de cette nature ont lieu chaque année.

Les causes de la cataracte

L'origine de la cataracte, lorsque celle-ci est liée à l'âge, est multifactorielle. Des facteurs héréditaires interviennent également. En outre, l'exposition aux ultraviolets est fortement suspectée, notamment en raison de la dégradation actuelle de la qualité de l'air. Des carences nutritives {en carénoïde ou en vitamines A, C, D et E) peuvent aussi être mises en cause.

Un traitement : la chirurgie

Les progrès dans les techniques chirurgicales d'extraction du cristallin ont été spectaculaires au cours de ces dix dernières années : cristallin artificiel, chirurgie ambulatoire. Cependant il est nécessaire d'attendre que l'opacité du cristallin ait atteint un degré de maturité suffisant pour intervenir et sauf cas exceptionnels, l'indication de l'intervention ne constitue pas une urgence. Il doit cependant rester présent à l'esprit que, même si ces techniques sont devenues extrêmement fiables, une telle intervention doit toujours et être considérée comme un geste chirurgical majeur, qui ne saurait être anodin ou banalise. En effet des risques de complications ou d'échec de l'intervention persistent dans 15 "/0 des cas. Tout d'abord en per-opératoire du fait de l'ouverture nécessaire du globe oculaire : issue de vitre, hémorragie intraoculaire , ou en postopératoire. Ces derniers sont alors les plus souvent en relation avec la présence d'une autre affection sous-jacente minimisée : état diabétique, myopie, lésions prédisposant au décollement de la rétine, DMLA, antécédents de traumatisme. Ceux-ci peuvent être évites par un examen soigneux préopératoire.

(*) = Campagne d'information de santé publique organisée par l'Association Valentin Haüy.

http://www.avh.asso.fr