Gestion des effets indésirables de l’immunothérapie

Avec l’avènement des immunothérapies telles que le blocage des points de contrôle, les oncologues doivent non seulement apprendre en permanence, mais aussi faire face à toute un spectre complètement nouveaux d’effets secondaires et à leur gestion. Ce dernier point s’applique également aux spécialistes de presque toutes les disciplines. Après tout, ce sont eux qui peuvent trouver dans leurs heures de consultation ou aux urgences les patients cancéreux ayant récemment ou précédemment reçu une immunothérapie présentant les symptômes les plus variés. La bonne réaction à des plaintes soi-disant banales peut ici sauver des vies.

Avantages et inconvénients de l’immunothérapie

La bonne nouvelle est qu’à part l’effet souvent convaincant sur la malignité, les médicaments immunothérapeutiques ont un profil de sécurité assez favorable. Par rapport aux médicaments anticancéreux traditionnels, ils n’endommagent pas toutes les cellules. En plus de cela, leurs effets secondaires sont généralement mineurs. En outre, ces effets peuvent désormais être bien contrôlés. En général, ils sont complètement réversibles.

La mauvaise nouvelle, c’est que les médecins traitants et les patients doivent être très vigilants pendant et un certain temps après la thérapie. Après tout, le système immunitaire a été délibérément activé pour combattre la tumeur, et les phénomènes auto-immunologiques qui l’accompagnent indiquent en fin de compte qu’il fait effectivement son travail.

La réaction immunitaire peut, toutefois, dépasser les bornes. Dans le pire des cas, elle peut être massivement dirigée contre les structures des organes. Afin d’éviter de telles réactions auto-immunes dangereuses, tout symptôme qui survient doit être identifié à temps et traité rapidement.

Une alternative beaucoup mieux tolérée que la chimiothérapie

En particulier avec l’ipilimumab, le premier inhibiteur de point de contrôle approuvé en 2011, et les anticorps anti-CTLA-4 humains, une vaste expérience avec des milliers de patients est maintenant disponible. Après l’introduction des bloqueurs de PD1, le nivolumab et le pembrolizumab, en 2015, les connaissances sur les effets secondaires et leur gestion pourraient être élargies et affinées.

Malgré des mécanismes comparables, il existe également des différences. Par rapport à l’ipilimumab, les deux inhibiteurs de PD1 présentent non seulement une dépendance à la dose, mais aussi une distribution différente et une prévalence significativement plus faible d’effets secondaires gênants.

Deux tiers des patients subissent au moins des changements discrets au cours de l’immunothérapie. En revanche, le taux d’événements graves au sens d’un stade 3-4 selon les CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) n’est que de 10 % pour les anticorps PD1. Il est donc nettement inférieur au taux correspondant pour les agents chimiothérapeutiques, qui, dans des études comparatives, se situaient entre 30 et bien plus de 50 %.

Prenez la diarrhée, la toux, les maux de tête au sérieux !

Les symptômes concomitants très spécifiques des traitements immunitaires ont également leur propre nom au niveau international. Ils sont appelés irAEs, c’est-à-dire les effets indésirables liés au système immunitaire. Le spectre de ces dysimmunotoxicités est large, mais chaque médecin devrait au moins connaître les plus pertinentes. Il y a, entre autres, dermatite, pneumonie, colite, hépatite, pancréatite asymptomatique ainsi que dysfonctionnement de la thyroïde, insuffisance surrénale ou dysfonctionnement de l’hypophyse.

Ces dernières endocrinopathies, qui sont plus susceptibles de se produire sous ipilimumab, ne sont généralement pas réversibles contrairement à la plupart des autres irAE. Elles nécessitent généralement un remplacement hormonal permanent. Les manifestations à médiation immunitaire moins fréquentes sont l’iridocyclite, l’encéphalite, l’arthrite et les syndromes néphrologiques et neurologiques (par exemple Guillain-Barré).

Afin de pouvoir arrêter à temps la cascade auto-immunologique, des symptômes tels qu’une éruption cutanée ou encore des démangeaisons, fièvre, fatigue, toux, essoufflement, diarrhée, constipation, faiblesse musculaire ou maux de tête doivent être maintenus sous observation. Il est particulièrement important de traiter à temps la pneumonie et la colite. Il faut savoir que la plupart des effets secondaires se produisent dans les trois mois suivant le début du traitement et disparaissent à nouveau dans les trois mois, ce qui donne une chronologie caractéristique. Par exemple, les changements cutanés apparaissent généralement 2 à 3 semaines après le début du traitement, alors que les symptômes gastro-intestinaux/hépatiques mettent 6 à 7 semaines. Quant aux symptômes endocrinologiques, ils mettent 9 semaines à se manifester. Il n’est pas rare que des problèmes surviennent même longtemps après la sortie du milieu oncologique.

En cas de doute, la GK à forte dose est presque toujours le bon choix.

À quel moment arrêter le traitement ?

Selon le type et la gravité du problème, les principes de traitement résumés sommairement consistent principalement en un arrêt temporaire (à partir du stade 2) ou permanent (à partir du stade 4) des médicaments immunothérapeutiques. Cependant, ils évoquent un traitement topique ou par voie topique pendant plusieurs semaines, également échelonné selon le stade. À partir du stade 3, la dose de (méthyl)prednisolone ne doit pas, initialement, être inférieure à 1 mg/kg/j. Si nécessaire, elle est augmentée à 2 mg/kg/j. Si l’immunosuppression ne fonctionne pas, dans certains cas, l’inhibiteur de la nécrose tumorale Infliximab peut également aggraver la maladie.

En prenant des mesures courageuses, il est généralement possible de réduire la morbidité sans réduire l’effet anticancéreux des médicaments.

L’information et la communication sont la panacée. Cette approche fondamentalement contraire exige également de repenser radicalement le traitement des plaintes associées. Ainsi, la personne affectée ne doit explicitement pas tolérer et endurer des affections supposées banales, mais au contraire consulter immédiatement l’oncologue traitant. Le patient bien informé et attentif joue donc un rôle important dans le succès de la thérapie par rapport au passé.

Conclusion : avec notamment la percée des inhibiteurs de points de contrôle et le développement rapide attendu des thérapies immunitaires, la médecine du cancer est entrée dans une nouvelle ère. En raison de l’augmentation du nombre de patients qui en résulte, les médecins qui sont principalement des non-oncologues devraient au moins connaître les bases de ces thérapies et surtout leurs problèmes potentiels.

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