Glycémie – Hémoglobine glyquée (HbA1c)

Marqueurs biologiques importants du diabète. L ‘HbA1c représente la forme majeure d’hémoglobine glyquée, caractérisée par la fixation non enzymatique de glucose sur l’hémoglobine. Cette fixation, qui dépend de la glycémie, est augmentée au cours du diabète déséquilibré. Le taux d’HbA1c intègre des variations de la glycémie lors des quatre à huit semaines qui précèdent le dosage, et représente ainsi un index rétrospectif objectif de l’équilibre du diabète.
Indications:

– glycémie: diagnostic et suivi du diabète,
– HbA1c : suivi du diabète.
Conditions de prélèvement et de conservation:

Glycémie:

en l’absence de précaution, le glucose est dégradé très rapidement dans les tubes de prélèvement. Si le dosage ne peut pas être effectué dans l’heure qui suit le prélèvement il est préférable de prélever sur un tube contenant un inhibiteur de la glycolyse (fluorure de sodium, le plus souvent). Conservation à +4°C. En cas de dosage rapide, un prélèvement standard, par exemple dans un tube contenant de l’héparinate de lithium, peut être utilisé.

HbA1c:

le prélèvement de sang total (en tube EDTA) peut être conservé au moins 24 h à +4°C, et plusieurs mois à -80°C
Valeurs usuelles:

Glycémie:

entre 3,9 et 6,1 mmol/l (de 0,70 à 1,1 g/l).

HbA1c:

de 4 à 6 %, valeur exprimée en pourcentage de l’hémoglobine totale. Le résultat peut également être exprimé en mmol d’HbA1c/mol d’hémoglobine, mais ce mode d’expression n’est pas encore recommandé en pratique usuelle.

Interprétation:

Une hypoglycémie est déterminée par une glycémie inférieure à 2,75 mmol/1 (0,50 g/l).
Le diabète est défini par deux glycémies supérieures à 7 mmol/l (1,26 g/l) à jeun ou par une glycémie supérieure à 11, 1 mmol/l (2 g/l) à tout moment de la journée.
Un diabète est considéré comme équilibré pour une HbA1c inférieure à 7% dans le cas du diabète de type 1, et à 6,5% dans le cas du diabète de type 2. Il est conseillé de pratiquer le dosage tous les trois mois chez le diabétique de type 1 et tous les six mois chez le diabétique de type 2.
Le dosage de L’HbA1c est parfois pris en défaut lorsque le patient présente une anomalie de l’hémoglobine ou une hémolyse, quelle qu’en soit la cause. On peut alors se référer au dosage des fructosamines plasmatiques, qui correspondent à l’ensemble des protéines glyquées circulantes.

Glycosurie – Corps cétoniques

Il existe dans l’urine normale de très faibles quantités de diverses oses, qui ne sont pas détectables. Quand la concentration augmente au point de devenir détectable, on dit qu’il y a « méliturie ». Le plus souvent, l’ose en question est le glucose: il y a « glycosurie ».
Les corps cétoniques comprennent l’acétone, l’acide acétoacétique et l’acide bétahydroxybutyrique. Ils sont produits en quantité excessive à partir des acides gras en cas d’insulino-carence. Leur accumulation conduit à une acidocétose. Dans les urines, le plus souvent, les quantités de corps cétoniques sont indétectables.
Indication:
– suivi du diabète,
– dépistage du diabète maternel,
– dépistage de l’acidose cétose du diabétique ou du jeune enfant en cas de jeûne prolongé.
Conditions de prélèvement:
Prélèvement des urines du matin dans un flacon non stérile, conservation possible pendant quelques heures; de préférence à +4°C.
Valeurs usuelles:
glycosurie:
absence,
recherche cétonurie:
absence.
Interprétation:
– Bien que le diabète sucré soit la cause la plus fréquente de glycosurie, celle-ci est également mise en évidence chez les patients présentant un abaissement du seuil rénal du glucose. Il peut s’agir d’une anomalie isolée et bénigne (glycosurie rénale), d’un état transitoire au cours de la grossesse, ou d’un signe clinique de pathologie congénitale ou acquise de la fonction tubulaire proximale rénale.
– L’existence d’une cétonurie associée à une glycosurie importante traduit une carence aiguë en insuline et nécessite un traitement d’urgence.
– La présence d’une cétonurie sans glycosurie est le témoin d’une cétose de jeûne (régime hypocalorique, hypoglycémique, vomissements répétés).
– Chez le diabétique traité par insuline, il faut toujours interpréter la présence de corps cétoniques en fonction de la glycémie et de la glycosurie.

hCG ou hormone gonadotrophine chorionique humaine

L’hCG est une glycoéine à deux chaînes protéiques : alpha, commune également à la TSH, LH, FSH, et béta, responsable de la spécificité de l’activité biologique. L’hCG est normalement présente chez la femme dans le sang et les urines uniquement lors de la grossesse. Elle est sécrétée par le tissu placentaire, à commencer par le trophoblaste primitif dès la nidation, et elle sert au maintien du corps jaune pendant les premières semaines de grossesse.
Sa présence chez l’homme est signe d’une atteinte tumorale.
Indications:
– Confirmation d’une grossesse. Mise en évidence d’une grossesse extra-utérine.
– Suivi de fécondation in vitro.
– Détection d’anomalies chromosomiques chez la mère (risque de trisomie 21).
– Aide au diagnostic, suivi et détection de récidives dans le cas de tumeurs trophoblastiques.
Conditions de prélèvement:
Échantillon sérique, conservé entre + 2° C et + 8° C pendant 7 jours ou 2 mois à – 20° C.

Valeurs usuelles:
– en dehors d’une grossesse: < 5 mUI/ml. – grossesse normale: augmentation jusqu’à 100 000 UI/ml au 3ème mois, puis diminution. Interprétation: hCG et suivi de grossesse – augmentation en cas de grossesse dès le 8ème jour après la fécondation, – augmentation en cas de grossesse gémellaire. – des valeurs inférieures à celles attendues pour la période de gestation correspondante suggèrent une grossesse anormale ou extra-utérine. – des valeurs plus élevées entre la 15ème et la 18ème semaine d’aménorrhée suggèrent un risque accru de trisomie 21. hCG et pathologies – valeurs plus ou moins élevées dans les pathologies malignes. Le plus souvent, tumeurs trophoblastiques (cancer testiculaire, choriocarcinome), mais aussi insulinomes, tumeurs gastriques, hépatomes, cancer du sein, – quelques pathologies bénignes peuvent être à l’origine d’une augmentation modérée: endométriose et kystes ovariens, maladies inflammatoires du tube digestif, cirrhose, ulcère gastro-duodénal … Hémostase D-dimères Les D-dimères sont des produits de dégradation spécifique de la fibrine, protéine insoluble entrant dans la constitution de la majeure partie du caillot sanguin et provenant de la scission du fibrinogène sous l’action de la thrombine au cours de la coagulation sanguine. Indication: Dosage demandé quand la constitution d’une thrombose est soupçonnée. Plus précisément, un taux de D-dimères dans le plasma inférieur au seuil de 500 µg/I permet d’exclure un diagnostic de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire. Conditions de prélèvement: prélèvement de sang veineux (en général au pli du coude) sur un tube contenant un anticoagulant, généralement du citrate liquide. Le prélèvement doit être réalisé en évitant la pose trop prolongée d’un garrot. Il doit être analysé rapidement. Valeurs usuelles: – le taux de D-dimères dans le sang est normalement inférieur à 0,50 µg/ml, soit 500 µg/I. Cette valeur est obtenue par la méthode ELISA, – dosage d’une grande sensibilité, mais dont la spécificité est très faible, de telle sorte que seules les valeurs prédictives négatives sont bonnes. Interprétation: Dans certaines pathologies, le dosage des D-dimères doit être effectué en urgence. En particulier, il est devenu l’examen de première intention dans la démarche décisionnelle car il présente une excellente sensibilité: – un test négatif, c’est-à-dire inférieur à 500 µg/I, permet d’éliminer formellement un processus thrombotique, comme une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde. Taux de prothrombine – Temps de Quick – INR Le temps de Quick est le temps nécessaire à la coagulation d’un plasma décalcifié pauvre en plaquettes traité par du calcium et de la thromboplastine tissulaire. Il explore les facteurs VII et X, V, Il et le fibrinogène. Il est possible de convertir ce temps en taux de prothrombine par rapport à un pool de plasmas témoins considéré à 100 %. Le résultat peut également être exprimé en INR ou International Normalized Ratio (correspond au rapport entre le temps du malade et le temps du témoin, rapport élevé à la puissance ISI [International Sensitivity Index], qui est une valeur propre à la thromboplastine utilisée et obtenue par rapport à une thromboplastine de référence). Cette expression, réservée à la surveillance d’un traitement par les anti-vitamines K (AVK), permet de s’affranchir des variations inter-laboratoires liées à l’utilisation de différentes thromboplastines. Indication: fréquemment utilisé pour la surveillance thérapeutique des patients traités par AVK. Conditions de prélèvement: prélèvement de sang veineux (en général au pli du coude) sur un tube contenant un anticoagulant, généralement du citrate liquide. Le prélèvement doit être réalisé en évitant la pose trop prolongée d’un garrot. Il doit être analysé rapidement. La prise de médicaments anticoagulants doit être signalée, en précisant l’heure de la dernière prise, et la dose. Valeurs usuelles: – Taux de prothrombine: 70 à 100 % – INR = 1 Pour les patients traités par AVK, la zone d’efficacité thérapeutique (qu’il faut atteindre et maintenir) est définie par rapport au risque thromboembolique. Cibles thérapeutiques pour un traitement par AVK: – INR entre 2 et 3, sauf pour les patients porteurs de prothèse valvulaire mécanique ou qui ont présenté des embolies systémiques récidivantes (INR entre 3 et 4,5), – seuil de risque hémorragique à partir de 4,5 et très net à partir de 5. Interprétation: Allongement du temps de Quick = baisse du taux de prothrombine = augmentation de l’INR – maladie hémorragique du nouveau-né, – insuffisance hépatique (hépatite, cirrhose, ictère), – déficit en vitamine K par malabsorption, – coagulation intravasculaire disséminée, – fibrinolyse, – déficit isolé, congénital, en l’un des facteurs du complexe prothrombinique, – présence d’un anticoagulant circulant. Interférences: – Augmentation de l’effet des AVK (entraînant des INR trop élevés par rapport à ceux souhaités) : antibiotiques, nortryptiline, phénylbutazone, aspirine, allopurinol, thyroxine, – Diminution de l’action des AVK (entraînant des INR trop bas par rapport à ceux souhaités) : barbituriques, gluthétimide, œstrogènes, – De nombreux autres facteurs, en particulier alimentaires, peuvent modifier l’INR, d’où la nécessité d’une surveillance régulière des patients sous AVK afin d’adapter les posologies aux INR déterminés. TCA ou temps de céphaline plus activateur Le TCA est le temps de coagulation d’un plasma décalcifié pauvre en plaquettes traité par du calcium, de la céphaline et un activateur de la voie du contact (kaolin, silice, acide ellagique, …). Le TCA est un test très sensible qui explore tous les facteurs de la coagulation, sauf le VII. Indication: très utilisé pour le suivi des traitements par l’héparine standard. Un allongement du TCA en dehors d’un traitement peut révéler un déficit en un facteur de la coagulation (en particulier, les facteurs antihémophiliques A et B, respectivement les facteurs VIII et IX) ou la présence d’un anticoagulant circulant, potentiellement responsables d’un risque hémorragique. Conditions de prélèvement: prélèvement de sang veineux (en général, au pli du coude) sur un tube contenant un anticoagulant, généralement du citrate liquide. Le prélèvement doit être réalisé en évitant la pose trop prolongée d’un garrot. Il doit être analysé rapidement. La prise de médicaments anticoagulants doit être signalée, en précisant l’heure de la dernière prise, et la dose. Valeurs usuelles: – Résultats exprimés en secondes par rapport au témoin. Les valeurs sont très variables selon la technique utilisée (de l’ordre de 27 à 35 secondes). Le temps du patient doit être égal au temps du témoin plus ou moins 6 secondes. – Cibles thérapeutiques pour un traitement par héparine standard: administration heure de prélèvement TCA attendu perfusion I.V. indifférent de 1,5 à 3 fois le temps du témoin sous-cutanée à mi-chemin entre 2 injections 2 ou 3 fois le temps du témoin Interprétation: allongement du TCA > temps du témoin + 6 secondes:
– traitement par héparine (peu d’allongement avec les héparines de bas poids moléculaire),
– traitement par AVK,
– hémophilie A, hémophilie B,
– maladie de Willebrand,
– déficit constitutionnel en un autre facteur de la coagulation,
– insuffisance hépatique,

– coagulation intravasculaire disséminée,
– anticoagulant circulant.

Hépatites (sérologie)

Hépatite A

Le virus de l’hépatite A est un virus à ARN enveloppé. Le mode de contamination est oro-fécal. L’incubation est de 15 à 45 jours.
Indication:
– diagnostic d’une hépatite virale aiguë A: recherche des IgM anti-HAV,
– rechercher les anticorps totaux anti-HAV avant de vacciner un sujet âgé de plus de 30 ans, notamment avant un séjour en pays d’endémie,
– on ne contrôle pas l’immunisation post vaccinale.
Interprétation:
– IgM anti-HAV = hépatite aiguë A,
– anticorps anti-HAV totaux positifs (lgM négatives) = hépatite A ancienne et guérie, ou vaccination.

Hépatite B

Le virus de l’hépatite B est un virus à ADN. L’hépatite B se transmet surtout par voie sexuelle, par voie materno-foetale pendant et après l’accouchement et par voie parentérale, en particulier toxicomanie intraveineuse. Le délai d’incubation est de 50 à 150 jours.
Interprétation:
– antigène HBs positif, IgM anti-HBc positif = hépatite aiguë B,
– antigène HBs positif, IgG anti-HBc (lgM négative), antigène HBe positif, transaminases normales, ADN du VHB fortement positif 109 copies/ml = hépatite chronique B dans sa phase d’immunotolérance,
– antigène HBs positif, IgG anti-HBc (lgM négative), antigène HBc positif, transaminases élevées, ADN du VHB > 108-109 copies/ml = hépatite virale chronique B à virus sauvage,
– antigène HBs positif, IgG anti-HBc (lgM négative), anticorps anti-HBc positif, transaminases augmentées de façon fluctuante et ADN du VHB positif, > 104 copies/ml = hépatite chronique B à virus mutant,
– antigène HBs positif, IgG anti-HBc (lgM négative), anticorps anti-HBc positif, transaminases normales, ADN du VHB positif faible, < 103 copies/ml: portage chronique inactif (surveiller le patient).
Pour les hépatites virales chroniques B, il faut envisager une évaluation de la gravité de la maladie par biopsie du foie ou par marqueurs non invasifs de fibrose,
– anticorps anti-HBs positifs, anticorps anti-HBc positifs = guérison d’une hépatite B,
– anticorps anti-HBs positifs, anticorps anti-HBc négatifs =vaccination, guérison d’une hépatite B avec disparition des anticorps anti-HBc,
– Anticorps anti-HBc positifs isolés: guérison d’une hépatite B, hépatite B « occulte » (exceptionnelle).

Hépatite C

Le virus de l’hépatite C est un virus à ARN. La durée d’incubation est de 30 à 100 jours. La transmission se fait essentiellement par voie parentérale (transfusions sanguines en 1992 ou toxicomanie intraveineuse ou intranasale), plus exceptionnellement par voie sexuelle ou par transmission materno-foetale.
Indications:
– diagnostic d’une hépatite C aiguë: les anticorps anti-VHC n’apparaissant qu’entre la 3ème et la 10 ème semaine, ARN du VHC positif par une technique de PCR sensible, qualitative ou quantitative, le plus souvent en temps réel.
– hépatite C chronique: présence des anticorps anti-VHC positifs associés à un ARN du VHC positif par PCR, et transaminases fluctuantes.
Interprétation:
– anticorps anti-VHC positifs, ARN VHC (+) = hépatite chronique C.
– anticorps anti-VHC positifs, ARN VHC (-) = hépatite C ancienne et guérie.
– anticorps anti-VHC négatifs: absence d’hépatite C.

Hépatites: conditions de prélèvement

L’analyse peut être pratiquée sur sérum (sans anticoagulant) ou sur plasma. Le prélèvement se fait sur tube sec gélosé (avec séparateur, type Vacutainer bouchon jaune), à défaut sur tube sec sans gélose. Les tubes doivent être centrifugés à 4000 tours/minute pendant 15 minutes (vitesse et durée impératives pour les automates, sous peine d’avoir des faux positifs). Si la centrifugation doit être différée, stocker les tubes à +4° C pendant au maximum 24 heures.
Le sérum peut être conservé à +4° C pendant 48 heures au maximum et doit être congelé à -20° C au-delà. La durée légale de conservation des sérums pour la sérologie est de dix ans.

Immunoglobulines e (ige) totales et spécifiques

Le dosage des IgE totales (lgEt) et spécifiques (lgEs) s’adresse au diagnostic des réactions allergiques à médiation IgE (ou IgE dépendantes), de la simple sensibilisation d’un individu à un allergène dite atopie, jusqu’aux manifestations d’anaphylaxie plus ou moins graves (choc).
Indications:
– diagnostic et suivi des manifestations allergiques. Parmi les allergènes les plus fréquemment identifiés, on distingue les allergènes inhalés (pneumallergènes), les allergènes ingérés ou alimentaires (trophallergènes), les allergènes d’introduction transcutanée (venins d’hyménoptères), les produits anesthésiants, …
– évaluation des traitements de désensibilisation.
Conditions de prélèvement:
l’analyse peut être pratiquée sur sérum ou plasma (200 µl de sérum permettent la recherche de 4 spécificités d’lgEs). La conservation de l’échantillon est bonne durant 7 jours à température ambiante et/ou à +4°C et au moins 2 mois après congélation à -20°C.
Valeurs usuelles:
– les résultats sont exprimés quantitativement en kUI/I pour les IgEt, et en kUA/I pour les IgEs. Pour les IgEs, la conversion en classe de 1 à 6 ne doit plus être utilisée.
– les valeurs usuelles des IgE totales varient avec l’âge:
1-6 mois: 15 kUI/I ,
1-2 ans: 30 kUI/I ,
2-4 ans: 45 kUI/I ,
6-12 ans et adulte: 150 kUI/I.
– pour les IgE spécifiques, on recherche dans une première étape la réponse à des mélanges d’allergènes (Phadiatop® pour les pneumallergènes, Trophatop® pour les allergènes alimentaires, …}. La réponse est alors qualitative (positive/négative). Si la première étape est positive, on recherche la réaction vis-à-vis d’allergènes unitaires (5 au maximum, remboursables par la Sécurité sociale}. La réponse est quantitative (kUA/l). Le seuil de positivité varie selon les fabricants de réactifs. La technique, les réactifs et les valeurs de référence utilisés doivent être notés sur le compte rendu. Dans le cadre d’un suivi, il est recommandé de toujours s’adresser au même laboratoire.
Interprétation:
– le dosage des IgE totales peut être effectué chez l’enfant de moins de 3 ans en cas de suspicion d’une maladie atopique sans orientation étiologique précise. Il n’est pas nécessaire en cas de sensibilisation évidente et/ou d’allergie alimentaire avérée. Il ne doit pas être utilisé en première intention au-delà de 3 ans, ni chez l’adulte.
– le dosage des IgE spécifiques est l’étape clé du diagnostic étiologique d’une manifestation allergique. En cas de réponse positive des tests unitaires précisant l'(les)allergène(s) incriminé(s), l’interprétation doit toujours se faire en fonction de l’histoire clinique. Des tests cutanés pratiqués secondairement par l’allergologue sur le patient complètent le diagnostic et permettent de proposer des mesures environnementales (éviction des allergènes et éventuellement traitement de désensibilisation).

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