Angine stable : des médicaments aussi efficaces que les cathéters cardiaques ou les pontages

Une petite révolution est sur le point de commencer en cardiologie : l’étude ISCHEMIA montre que la majorité des constrictions cardiaques peuvent être traitées par des médicaments aussi bien que par des cathéters cardiaques ou des pontages.

Les procédures invasives souvent inutiles en cas de coronaropathie stable.

Il existe une règle simple chez les cardiologues : ceux qui ont des plaintes pectinogènes recevront un cathéter cardiaque. Ce n’est pas seulement l’incitation économique qui motive les gens à subir une chirurgie invasive, c’est aussi en fait le bon sens : si un vaisseau coronaire est rétréci, il doit être dilaté afin de rétablir la circulation sanguine. Cependant, certains cardiologues doutent de la doctrine dominante et se réfèrent souvent aux résultats de l’étude COURAGE publiée. Elle a montré pour la première fois, chez environ 2 300 patients stables cardiaques atteints d’ischémie, que l’angiographie coronaire avec vasodilatation est sans avantage par rapport à la thérapie médicamenteuse. Cependant, la communauté cardiologique reste sceptique et réclame de nouvelles études de plus grande envergure. Ce souhait a maintenant été exaucé grâce à l’étude ISCHEMIA Étude internationale de l’efficacité comparative de la santé avec des approches médicales et invasives, qui a été menée dans 320 centres de 37 pays du monde entier, dont l’Allemagne. L’étude contrôlée randomisée récemment publiée au Congrès de la Société américaine de cardiologie AHA avait un plan similaire à celui de l’étude COURAGE, mais était plus de deux fois plus importante : un total de 5 179 patients atteints d’une cardiopathie ischémique stable ont été recrutés dans l’étude ISCHEMIA. Environ deux tiers des participants ont souffert de plaintes pectinales liées au stress qui se produisaient quotidiennement, hebdomadairement ou mensuellement. Un tiers n’avait aucune plainte à formuler. Le critère d’inclusion le plus important était la détection de l’ischémie cardiaque au moyen de procédures courantes telles que l’échocardiographie d’effort, la scintigraphie myocardique ou l’ECG d’effort. L’âge moyen des patients était de 64 ans et la majorité 77 % était de sexe masculin. 41 des participants souffraient également de diabète. Les critères d’exclusion importants pour l’étude étaient les symptômes pectangineux instables, la présence d’une sténose majeure de la tige principale gauche diagnostiquée par scanner, une insuffisance rénale avancée ou une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection inférieure à 35 %.

Cathéter et contournement cardiaque contre les médicaments

Après l’inscription à l’étude, la moitié des patients ont été traités de manière traditionnelle, c’est-à-dire de manière invasive avec un cathéter cardiaque 74 % ou un pontage 26 %, tandis que l’autre moitié a reçu une thérapie purement conservatrice avec des médicaments et la thérapie invasive n’a été utilisée que lorsque les symptômes se sont aggravés. C’était le cas pour environ un quart des patients. La période d’observation de l’étude a été de 3,3 ans en moyenne. Le principal critère d’évaluation de l’étude était une combinaison de décès d’origine cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, de réanimation après un arrêt cardiaque ou d’hospitalisation en raison de symptômes d’angine instable ou d’insuffisance cardiaque.

La thérapie conservatrice n’est pas pire qu’un traitement invasif.

Au cours des six premiers mois de l’étude, le critère d’évaluation principal a été atteint environ 2 % plus souvent dans le groupe invasif que dans le groupe conservateur. Dans leur étude, les auteurs ont également pris en compte des sous-groupes individuels tels que les diabétiques, les patients souffrant d’une maladie à un ou plusieurs vaisseaux, les patients présentant une sténose de l’artère coronaire proximale gauche et les patients souffrant d’ischémie sévère. Ici aussi, la thérapie conservatrice a fonctionné aussi bien que le traitement invasif. Cependant, la thérapie invasive a été avantageuse à un égard : les cathéters cardiaques et le pontage ont pu soulager les plaintes pectinales des patients mieux que la thérapie avec des médicaments seuls.

Une thérapie invasive pour l’angine stable uniquement dans des cas individuels

L’étude ISCHEMIA a le potentiel de changer fondamentalement la cardiologie. Par exemple, 75 % des patients atteints de maladies coronariennes stables qui ont subi une intervention coronarienne dans le passé n’en auraient pas eu besoin. Ils se seraient également exposés inutilement au risque accru d’une intervention invasive. À l’avenir, la décision de recourir à une thérapie invasive ne devrait donc pas être prise dans la précipitation. Une règle empirique pourrait être les patients qui peuvent bien vivre avec leurs douleurs thoraciques devraient plutôt recevoir un traitement conservateur, tandis que les patients souffrant de troubles pectangineux intensifs ont plus de chances de bénéficier d’une intervention coronarienne. Dans tous les cas, une discussion détaillée avec le patient, incluant tous les avantages et inconvénients y compris les nouvelles découvertes reste la première priorité.

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