Le placebo en pratique : une option thérapeutique ?

Le placebo en pratique : une option thérapeutique? Au commencement est le mot. Dans la médecine somatique, ce phénomène est souvent sous-estimé et remboursé. Ici, une réforme urgente est toujours en attente. Au début est le mot. En médecine somatique, ce phénomène est souvent plutôt sous-estimé et sous-payé. Ici, une réforme nécessaire et urgente est toujours en attente.

Préambule et approche théorique

500 ans de réforme – presque personne ne pourra l’éviter cette semaine, ne serait-ce qu’à cause des vacances. Ce blog traite également aujourd’hui d’un sujet religieux, même s’il s’agit d’un sujet médical. Croyez-vous à l’effet placebo ? Ce n’est pas une question de foi, mais de fait ? C’est vrai, bien sûr qu’elle existe. Mais cet effet est-il plus qu’un chiffre comparatif – parfois obstructif – dans les études scientifiques contrôlées par placebo ? Est-ce même peut-être une véritable option thérapeutique ? Est-il nécessaire de tromper le patient ? Ou est-ce qu’un faux médicament fonctionne même si les patients savent à l’avance qu’il s’agit d’un tel médicament ? L’effet placebo ne dépend pas d’une idée fausse

Plusieurs études récentes sur les placebos ont déjà montré clairement qu’il est possible de répondre par “oui” à la dernière question. Mais qu’en est-il du lien avec l’enseignement médical ? Cet aspect a fait l’objet d’un article intéressant qui a récemment été publié dans la revue Pain. Dans cette étude expérimentale, 160 volontaires sains ont subi deux fois un test thermique. Au cours de ce test, ils ont reçu un stimulus de douleur via une sonde placée sur leur avant-bras, qui devenait de plus en plus chaud. Les participants ont été invités à arrêter eux-mêmes la douleur en cas d’intolérance et à en évaluer l’intensité sur une échelle de 0 à 100.

Avant la deuxième épreuve, les personnes testées ont été réparties en quatre groupes. Trois groupes ont reçu un placebo, une crème sans principes actifs, le quatrième groupe n’a rien reçu du tout. Les participants d’un des trois groupes placebo ont été trompés : on leur a dit qu’il s’agissait d’un analgésique contenant le principe actif lidocaïne. Dans un autre groupe, la crème était étiquetée “placebo”. Dans le troisième groupe placebo, le faux médicament était également étiqueté comme tel, mais en plus, les sujets ont été informés pendant un autre quart d’heure de l’effet placebo et de ses mécanismes d’action.

Approbation de l’effet placebo par le corps médical

Il n’y a eu aucun changement objectivement mesurable dans la répétition ultérieure du test thermique – les participants à l’étude ont cessé de chauffer à peu près au même moment que lors du premier tour. Cependant, on a constaté une différence significative dans la sensation subjective de la douleur : dans le groupe témoin sans intervention, l’intensité de la douleur a été évaluée à une moyenne de 64 points. La situation était similaire dans le groupe avec placebo ouvert sans explications.

En revanche, les participants, qui ont également reçu une justification scientifique (“rationale”) pour la crème, ont évalué l’intensité de la douleur en moyenne 4 points de moins. Les auteurs de l’étude, issus de la Faculté de psychologie de l’Université de Bâle et de la Harvard Medical School, sont d’avis que leurs résultats pourraient justifier une utilisation plus large des placebos dans la pratique médicale.

Le premier auteur commente dans une communication de l’Université de Bâle : “L’hypothèse précédente selon laquelle les placebos ne fonctionnent que lorsqu’ils sont administrés par tromperie devrait être reconsidérée. Le chef du groupe est cité en outre : “Une délivrance ouverte d’un faux médicament offre de nouvelles possibilités d’utiliser l’effet placebo d’une manière éthiquement justifiable.”

Asthme : la mesure objective et la perception subjective divergent

Au fait, une étude placebo2 menée auprès de patients asthmatiques décrivait déjà il y a plusieurs années “une division de l’effet placebo entre l’effet subjectif et l’effet objectif”. Les auteurs, également de la Harvard Medical School de Boston, ont interprété leurs résultats comme une illustration possible de la différence postulée par les sciences sociales “entre le traitement de la maladie (physiologie objective) et le traitement de la souffrance (perception subjective)”.

39 patients souffrant d’asthme léger ont participé à l’étude croisée en double aveugle. Ils ont été randomisés trois fois dans un plan en bloc pour chacune des quatre interventions suivantes : Inhalateur avec albutérol, inhalateur avec placebo, acupuncture fictive et aucun traitement. Dans chacune des 12 séances, la capacité d’une seconde (VEMS) a ensuite été mesurée et l’évaluation subjective des patients a été enregistrée.

L’amélioration objectivement mesurable du VEMS était claire. En revanche, l’auto-évaluation de l’amélioration de l’état du patient était la suivante. L’article publié dans le New England Journal of Medicine et plus encore un commentaire d’accompagnement3 du Prof. Daniel Moerman (Université du Michigan-Dearborn) a suscité à l’époque de vives discussions dans les milieux spécialisés – notamment dans les blogs médicaux américains. Moerman a soulevé la question passionnante suivante : “Quel résultat est le plus important en médecine : la perception objective ou subjective, celle du médecin ou celle du patient ?”

L’importance des résultats d’analyse

Dans le blog de médecine d’urgence Rogue Medic, il y a une discussion passionnante entre les lecteurs à ce sujet. Même le premier commentateur considère comme une tâche médicale évidente de fournir un soulagement objectif ET subjectif. Il souligne également la fréquence des comorbidités psychiatriques chez les patients (dyspnée) et considère qu’il est éthiquement et médicalement approprié de traiter à la fois la bronchoconstriction et l’anxiété (trouble). Nous reviendrons sur ce sujet dans le prochain article.

Mesure des résultats par la Confrontation des deux références

Premièrement : Il existe une déclaration de la Fédération allemande des médecins sur le sujet “Placebo en médecine” de 2010, qui a été publiée dans le Journal médical allemand. Si vous êtes intéressé et que vous l’avez manqué, vous pouvez télécharger le document ici. Selon le coauteur, le professeur Robert Jütte, le document, donne “un certain nombre d’exemples de ce qui peut être modifié dans la pratique pour utiliser l’effet placebo”.

Dans une interview qui vaut la peine d’être lue, Jütte a également commenté l’objectif de la déclaration et le rôle central de l’interaction médecin-patient : “Le médecin peut accomplir énormément de choses avec son comportement – avec l’empathie, la confiance et le cadre thérapeutique. Tout cela doit être correct pour que le médecin puisse réussir sa mesure, quelle que soit sa base factuelle. Tel est l’objectif principal de cet avis du conseil consultatif scientifique. Dans la pratique quotidienne, la réflexion sur la signification de l’interaction médecin-patient pour l’effet placebo devrait être au premier plan.”

Nocebo : Avec le prix, les effets secondaires (perçus) augmentent

Deuxièmement, en plus de l’effet placebo, il y a aussi l’effet nocebo. Cette attente influence le traitement des stimuli de la douleur par le système de modulation de la douleur. Et si les patients supposent qu’ils prennent un médicament coûteux (fictif), les effets secondaires allégués sont apparemment encore plus importants, comme le rapporte cet article sur l’esanum.

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